Calidad en Atención Primaria Acceso abierto

Abstracto

Errores de inmunización notificados a un servicio de asesoramiento sobre vacunas: información para mejorar la práctica

Sarah Lang, Karen J. Ford, Tessa John, Andrew J. Pollard y Noel D. McCarthy

Antecedentes El éxito de los programas de inmunización depende de la calidad con la que se administran. El Servicio de asesoramiento sobre vacunas para médicos (VACCSline) es un servicio de asesoramiento para apoyar a los inmunizadores y promover la excelencia en la práctica de la inmunización, mediante orientación especializada y educación local, que cubre una población de captación de dos millones de personas. Todas las consultas se registran en una base de datos y se clasifican. Se selecciona un error de vacuna cuando una vacuna no se ha preparado o administrado de acuerdo con las recomendaciones nacionales o la orientación de expertos pertinentes. Método Se analizaron todas las consultas de 2009 a 2011, categorizadas en la base de datos VACCSline como "error de vacuna" y se sometieron a una revisión detallada de texto libre. Resultados De 4301 consultas, 158 (3,7%) se referían a errores de vacunas. La mayor frecuencia de errores, 145 (92,9%) se referían a inmunizaciones administradas en servicios de atención primaria; el 92% de todos los errores se produjeron durante la selección y preparación de la vacuna o la comprobación del historial y la programación. La administración de la vacuna incorrecta fue el error más frecuente registrado en el 33,3% de los informes. Se observó que en 13 informes de error en los que se administró inadvertidamente la vacuna incorrecta se compartía la primera letra del nombre de la vacuna. Las consultas que involucraban pares de hermanos se asociaron con varios errores en siete consultas. La falta de revacunación después de un derrame (siete informes) mostró una brecha generalizada de conocimiento en esta área. Conclusión Las consultas de la línea de asesoramiento brindan información para alertar a los inmunizadores sobre los errores que se informan comúnmente y pueden servir para resaltar los procesos que predisponen a errores, informando así la capacitación y actualización de los inmunizadores.