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Abstracto

Nutrición Parenteral, Cómo Prevenir el Próximo Error.

Saif Saleh

La nutrición parenteral (NP) se considera un tratamiento complicado y costoso que puede causar diversas complicaciones, lo que exige la colaboración de los miembros del personal capacitado para administrar la dosis de NP adecuada y el tiempo de dosificación que se requiere para cada paciente, haciendo un seguimiento de las posibles complicaciones y efectos secundarios. En el centro médico Carmel, un farmacéutico entrega el paquete de infusión según la prescripción del personal de NP y, posteriormente, uno de los médicos del departamento registra las instrucciones de infusión en el historial electrónico del paciente. Recientemente se han informado varios errores, lo que hizo urgente verificar la correspondencia entre la decisión del personal de NP y el registro de instrucciones en el historial electrónico.

Métodos: Emisión de un informe de las dosis de NP entregadas por el sistema electrónico llamado "UNIT-DOSE" en la farmacia según el nombre del paciente y los días de tratamiento de 2018 vs. instrucciones electrónicas que han sido registradas por uno de los médicos del departamento en el sistema "kamelyon" o "Meta Vision". Los parámetros examinados fueron: tipo de solución, composición, volumen, suplementos-aditivos (electrolitos, vitaminas, oligoelementos), velocidad de infusión y método de infusión (central / periférico). La velocidad de infusión se examinó por separado como seguimiento por un nutricionista.

Resultados: En 2018, hubo un total de 898 días de tratamiento (105 pacientes). El 54% de las instrucciones fueron informatizadas con información inadecuada y en algunas de ellas hubo más de un desajuste. En la mayoría de los casos, el desajuste fue en vitaminas y oligoelementos (45 ): hubo 11 desajustes en la velocidad de infusión y hubo 12 desajustes peligrosos porque se dieron instrucciones para la solución incorrecta.

Discusión: A partir de nuestra investigación, encontramos una diferencia significativa entre el registro computarizado de las instrucciones de NP y lo que el paciente realmente recibió. Esto se debe a la separación entre la prescripción escrita a mano por el personal de NP y el registro computarizado de las instrucciones por parte del equipo de tratamiento. Esto puede constituir un peligro para los pacientes.

Conclusiones

• El examen y seguimiento por parte del farmacéutico es importante para identificar y tratar adecuadamente errores de esta naturaleza.

• Se deben realizar sesiones de orientación al personal tratante en los diferentes departamentos.

• La prescripción debe ser cotejada por el personal de PN con la instrucción computarizada mediante la colocación de un patrón de prescripción.

• Establecer protocolos en el sistema computarizado que guíen al personal de tratamiento en el departamento para registrar las instrucciones correctas.